临床表现
临床表现：
1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突(脱)出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同，其临床症状可以相差悬殊。因此，对本病症状的认识与判定，必须全面了解，并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。
(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。
①机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处，对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫，或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。
②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变，并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征，但持续时间甚短，仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种
脱水剂可起到早日缓解之效。
(2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。
①机制：与前者同一机制，主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。此外，通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。
②表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部；一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行；腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验)，因此患者头颈多取仰伸位。
放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
(3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。
(4)肢体冷感：有少数病例(约5%～10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例，与此为同一机制。
(5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性
腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础；对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。
(6)肌肉
麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成
瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的
麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及
长伸肌等受累引起的足下垂症为多见，其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。
(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，
阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性
瘫痪等症状。
(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。
(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。
(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。
2.腰椎间盘突出症的体征
(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：
①步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。
②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并
腰椎椎管狭窄症者)。
③脊柱侧凸：一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲(图1)。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。
④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外，叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并
腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。
⑤腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限；合并
腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。
⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。
⑦感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)，则感觉障碍范围较广泛。
⑧反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
(2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有：
①屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。
②直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。
在正常情况，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。
③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性(图2)。
④Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下，再将膝关节伸直到180°，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。
⑤直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。
⑥仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。
⑦股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。
⑧其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。
现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1。表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。
3.腰椎间盘突(脱)出症的分型 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将其分为以下两大型。
(1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见，实际上，如能对腰痛患者进行全面检查，此型患者不低于10%；尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为：
①前缘型：指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见，曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，较一般3%～9%的发生率为高，可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸，椎间隙内压力增高，髓核向前移位并突入椎体(图3A)。
视脱出后的病程不同而呈现不同形态，后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。
②正中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmorl结节样改变(图3B)。因临床上症状轻微或无症状，因此不易诊断，尸检发现者约在15%～38%之间。
突出物可大可小，大者易被X线或CT、磁共振检查所发现，小者则常被遗漏。在正常情况下，变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔，但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处，则可引起此型。
(2)椎管型：或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。
根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型(图4)。
①中央型：指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者，主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%～4%。
②中央旁型：指突(脱)出物位于中央，但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。
③侧型：指突出物位于脊神经根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状；为临床上最为多见者，约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时，大多按此型进行阐述。
④外侧型：突出物位于脊神经根的外侧，多以“脱出”形式出现，因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根，髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此，如行手术探查，应注意检查。临床上较少见，约占2%～5%左右。
⑤最外侧型：即脱出的髓核移行至椎管前侧方，甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连，甚易漏诊，甚至于术中检查时仍有可能被忽略，因此临床上需注意，所幸其发生率仅为1%左右。
鉴别诊断
鉴别诊断：由于本病的分型，以及视脱(突)出髓核在椎管内的位置不同，其所引起的类型较多，以致症状与体征差异较大，因此所需鉴别的疾患亦较多。根据近50年的临床经验，建议：
第一步，首先确定患者所表现出的疼痛特征是否属于根性痛。腰椎间盘突出症患者的疼痛应是根性痛，而非干性痛或丛性痛。
第二步，根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此，则不至于将诊断引入歧途。当然，对个别特殊类型者，再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别：①屈颈试验阳性，可能是椎管内病变。②棘突及棘突旁压痛及叩痛，以椎管内病变多见。③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者，多为坐骨神经出口狭窄症。④下腰部叩诊有舒适感的女性，多为妇科疾患。⑤股神经出口部压痛，以盆腔内病变居多。
以上数项可在短短数分钟内完成，加上感觉区测试、足底麻木区判定以及膝、踝反射检查等，一般均可在10min内结束，并为三者的鉴别提供依据，其可信率在90%以上。再辅以肛门指诊、妇科会诊、X线摄片、各种化验及治疗试验等，一般不难鉴别。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者，应考虑为
颈腰综合征。
掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求，均需重视。否则，盲目依靠高、精、尖等现代技术，势必反使诊断工作复杂化，此在临床上不乏先例。
现将临床上易与腰椎间盘突(脱)出症混淆的疾患鉴别如下。
1.发育性
腰椎椎管狭窄症 本病可与腰椎间盘突(脱)出症伴发(约占50%以上)。本病的基本症状虽与后者有相似之处，但其主要特点是三大临床症状：
(1)间歇性跛行：即由于步行引起椎管内相应椎节缺血性神经根炎，以致出现明显的下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即可重新再行走；之后再次发作，又需再次休息方可继续行走。如此反复发作，并有间歇期，故称为“间歇性跛行”，在腰椎间盘突出症合并本病时可同时发生。单纯腰椎间盘突出症虽有时也可出现相类似现象，但其休息后仅稍许缓解，难以完全消失。
(2)主客观矛盾：指此类患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性神经根炎症状消失，以致无阳性发现。此与腰椎间盘突出时出现的持续性根性症状及体征明显不同。
(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减小而使症状加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜欢采取能使椎管内容积增大的前屈位。由于这一原因，患者可骑自行车，但难以步行。此与腰椎间盘突出症者明显不同。
以上几点一般足以鉴别，对个别不典型或是伴发者，可采用其他辅助检查手段，包括磁共振及CT检查等加以判定。
2.
坐骨神经盆腔出口狭窄症 此为引起坐骨神经干性痛的常见病，且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者，因此易与腰椎间盘突出症相混淆，需鉴别(但有时二者可伴存)。本病的主要特点是：
(1)压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部。有时“腘点”与“腓点”亦伴有压痛。
(2)下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态，以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛。腰椎间盘突出症时则无此现象。
(3)感觉障碍：本病时表现为范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等。而腰椎间盘突出症时，则以单根性感觉障碍为主。
(4)其他：本病时屈颈试验阴性，腰部多无阳性体征。对个别鉴别困难者可行其他特殊检查。
因梨状肌本身病变所致的
梨状肌症候群较少见，且症状与本病相似，不另述。
3.马尾部肿瘤 为临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆的疾患，且后果严重，应注意鉴别。二者共同的症状特点是：多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱、直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等。但马尾部肿瘤时的以下特点可与腰椎间盘突出症相鉴别。
(1)腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强镇痛药而不能使患者入眠；而腰椎间盘突出症者平卧休息后即腰痛缓解，且夜间多明显减轻。
(2)病程：多呈进行性，虽经各种治疗仍无法缓解或停止进展。
(3)腰椎穿刺：多显示蛛网膜下隙呈完全性阻塞，脑脊液中蛋白含量增高，以及潘氏试验阳性等。
(4)其他：必要时可行磁共振或CTM等检查确诊及判定病变定位；对有手术指征者，可行椎管探查术。
4.腰段
继发性粘连性蛛网膜炎 由于腰椎穿刺、蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影的广泛应用，本病近年来已非少见，且其病变差别较大，可引起各种症状而易与多种腰部疾患相混淆。如粘连位于脊神经根处，则可引起与椎间盘突出症完全相似的症状，在鉴别时应注意本病的以下特点：
(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。
(2)疼痛：多呈持续性，且逐渐加剧。
(3)体征：屈颈试验多为阴性，直腿抬高试验可阳性，但抬举受限范围小。
(4)X线平片：有碘油造影史者，可于X线平片上发现烛泪状阴影或囊性阴影。
本病可继发于椎间盘突出症后，尤其是病程长者，应注意。
5.
下腰椎不稳症 为老年者的多发病，尤以女性为多。本病特点如下：
(1)根性症状：虽常伴有，但多属根性刺激症状。站立及步行时出现，平卧或休息后即缓解或消失，体检时多无阳性体征发现。
(3)X线平片：动力性平片可显示椎节不稳及滑脱征(故本病又称为“假性脊柱滑脱”)。
(4)其他：屈颈试验、直腿抬高试验等多属阴性。
6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦属需鉴别的常见病之一。本病特点为：
(1)年龄：患者多系55岁以上的老年人，而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见。
(2)腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后又复现。
(3)腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛。
(4)X线平片：显示典型退变性改变。
本病不难鉴别，一般勿需特殊检查。
7.一般性盆腔疾患 为中年以上妇女的常见病，包括附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状。其特点如下：
(1)性别：90%以上病例见于中年以后女性。
(2)症状：系多个神经干受累症状，其中尤以坐骨神经干、股神经干及股外侧皮神经干为多见，阴部内神经及闭孔神经亦可受累及。
(3)盆腔检查：对女性患者应请妇产科进行内诊检查以确定有无妇产科疾患。
8.盆腔肿瘤 虽属于腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是压迫坐骨神经时易与本病混淆。其特点与前者相似。
(1)症状：以多干性神经症状为主。
(2)体征：于盆腔内(肛门指诊等)可触及肿块。
(3)其他：清洁灌肠后拍片或做钡剂灌肠检查以确定肿块部位。必要时行B型超声、CT或MRI等检查。
9.腰部扭伤 一般病例易于鉴别，伴有反射性坐骨神经痛者易混淆，其鉴别要点为：
(1)外伤史：较明确。但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意。
(2)压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活动受限。
(3)封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失。
(4)其他：屈颈试验、直腿抬高试验等多为阴性。
10.腰肌筋膜炎 中年人发病最多。多因肌肉过度运用，或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状。患者主要感觉脊背疼痛，常见部位为附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时，窦椎神经受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。疼痛常因寒冷和较长时间不活动而加重，亦可与天气变化和姿势有关。运动有助于减轻症状。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活动受限。此种腰背痛病程长短不一，短者几天，长者可数年，并且常在首次发病后反复发作。
检查时因肌肉保护性痉挛而出现侧弯和运动受限。在多数患者能扪到痛性结节或有条索感，这在俯卧位检查时更为清晰。腰背部痛性结节常在第3腰椎横突尖部、髂嵴部和髂后上棘处等。压迫痛性结节，特别是肌肉中的痛性结节，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牵涉痛。用2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失。归结纤维织炎的主要表现为：
(1)局限性、弥漫性边界不清的疼痛。
(2)局限性软组织压痛点。
(3)在软组织扪及结节或条索感。
11.腰椎小关节紊乱 患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。多在正常活动时突然发病，患者常诉准备弯腰取物或转身取物时，突然腰部剧痛，不敢活动。这种疼痛第1次发作后，可经常发作，1年或1个月内可发病数次。有腰部慢性劳损史或外伤史者发病较多，芭蕾舞演员、京剧演员等经常腰部练功者，常患腰部小关节紊乱。某些患者间歇性发作可持续多年，就诊时主诉反复“腰椎脱位”。
检查时脊椎向痛侧侧弯，腰段骶棘肌出现痛侧保护性痉挛。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有压痛点。如骶髂关节有压痛，即为腰骶关节不对称所致的腰椎小关节紊乱。反复发作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健侧弯时即感疼痛加重。直腿抬高试验可感腰部痛而无坐骨神经放射痛，此试验为阴性。
X线腰椎摄片示腰椎侧弯，以及腰椎或椎间盘退变等，但不能发现后关节半脱位、后关节间隙增宽等征象。CT检查可示小关节突有增生、骨赘形成、硬化、关节囊周围钙化和半脱位等改变。
12.腰椎结核 脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，在天津人民医院统计的3587例骨关节结核中占47.28%，其中半数发生在腰椎。因此，腰痛为其常见症状之一；低位腰椎结核还可产生腿痛。
腰椎结核患者多有全身结核中毒症状，伴有较长期的腰部钝痛，多呈持续性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1处结核可引起腰5、骶1神经根支配区痛，表现为一侧或两侧痛。
检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重。后期，椎骨楔形压缩，进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉、运动障碍，腱反射改变，肌萎缩，只影响一条神经根者很少。化验检查血细胞沉降率增快。X线平片显示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭，腰大肌影增宽或边缘不清。对鉴别困难者应行MRI检查，均可确诊。
13.腰椎椎弓崩裂与腰椎滑脱 除先天性病例外，因外伤或退行性变所致的腰椎滑脱症，将随年龄而增加，患者中男性多于女性。发病部位以腰4～5最常见，其次为腰5～骶1。本病主要表现为腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神经痛者占50%，有间歇性跛行者占20%。但在检查时，腰痛部无明显畸形，腰椎前屈运动正常、后伸受限。根据X线平片及MRI检查易于确诊。
14.其他疾患 包括各种先天畸形、化脓性脊椎炎、腰椎骨质疏松症、
氟骨症、小关节损伤性关节炎、腰部脂肪脱垂伴神经支卡压症、
第3腰椎横突过长畸形、棘间韧带损伤、
棘上韧带损伤及全身各系统疾患的腰部症状等，均应注意鉴别。
治疗
治疗：腰椎间盘突出症治疗方法的选择，主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征，多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说，要详细询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图、X线检查、椎管造影以及CT和MR检查等，只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取适当的治疗方法。
1.腰椎间盘突出症的非手术疗法 视病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同，并以此来决定治疗方法的选择。但原则上，各组病例均应以非手术疗法为开端，此不仅使患者免受手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。现将非手术疗法分述于后。
(1)病例选择：
①首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾损害症状时。
②症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。
③诊断不清者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断。
④全身或局部情况不适宜手术者：主要指年迈体弱的患者，或施术局部有其他病变者。
⑤其他：包括有手术或麻醉禁忌证，或拒绝手术者。
(2)目的与具体措施：非手术疗法的主要目的不外乎以下5点，并应根据其要求而选择相应的方法。
①休息：为任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施：
A.绝对卧木板床休息：适用于病情较重者。
B.卧床加牵引：亦适用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脱出的急性发作期。
C.腰围制动：用于轻型或恢复期者，其中以石膏腰围最佳，其次为皮腰围或帆布腰围。塑料腰围因透气性差而应少用。简易腰围作用最小。
②促进髓核还纳：除休息具有使髓核还纳的作用外，主要方式还有：
A.骨盆带牵引：以24h全天持续牵引最佳，有效率可达60%以上，尤其是对髓核突出者。一般持续3周，3周后更换石膏腰围。
B.机械牵引：即用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引。适用于急性突出者，有效率略低于前者。
C.手法推搬：术者徒手将患者腰椎置于牵引(拉)状态下施以手法推搬，以使突出的髓核还纳。有效率视操作者而异。
③消除局部反应性水肿：根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一，且易引起继发性蛛网膜粘连，因此，应设法使其早日消退。
A.类固醇注射疗法：除常用的静脉滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。
B.利尿药：一般口服双氢克脲塞即可。
C.局部按摩：通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目的。
D.理疗或药物外敷：作用与前者相似。
④促进髓核溶解、吸收：这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一，虽有疗效，但褒贬不一。作者认为，凡今后可能手术的病例均不应选用。当前临床上常用的药物有：A.
胶原酶：国内已生产，目前处于试用阶段。B.
木瓜凝乳蛋白酶：国外多用此药，其副作用较少。
A.病例选择：
a.有效病例：主要是诊断明确的腰椎间盘突出症患者，其病史不短于2个月，行其他非手术保守治疗无效；患者有手术指征，经保守治疗无效；以及经手术治疗效果欠佳者。
b.下述病例不应选择：对
木瓜凝乳蛋白酶过敏者；患腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者；患腰椎间盘突出症，出现足下垂以及膀胱、直肠功能障碍等严重神经症状者；孕妇或14岁以下的儿童。
B.常用药物：临床应用
木瓜凝乳蛋白酶。在应用时，将
木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液内含1万U，相当于
木瓜凝乳蛋白酶20mg。人体应用
木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2～12mg，平均每个椎间盘为4mg，超过180mg，往往可致24h内死亡，平均致死量为0.25mg/kg，鉴于退变和突出的椎间盘组织的主要成分是
胶原组织，加之
木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应，Sussman及Mann提出应用
胶原酶(collagenase)进行椎间盘溶解。
胶原酶为白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。应用时，将
胶原酶100～150U溶于4～6ml等渗
氯化钠注射液内即可。
C.注射方法：
a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但应有监护。
b.术前用药：地塞米松5mg溶于50%
葡萄糖溶液60ml，静脉注射，以预防过敏反应。
c.注射方法：患者侧卧位，用15cm长的19号针穿刺，距中线右侧10cm，平腰4～5或腰5～骶1间隙，与躯干矢状面呈50°～60°角度进针。当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉。针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位X线片，以确定进针的确切位置。理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧。然后，用脊髓造影剂1～2ml做椎间盘造影，以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在病变的椎间隙注入
木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。药物应缓慢注入，时间要在3min以上。椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射，最大剂量为1万U分散注入多个椎间隙，注入药物后留针5min拔出。如果穿刺进针不能通过侧方途径进入椎间隙，则应终止注射疗法。而不能经中线硬脊膜、蛛网膜下隙入路进针入椎间盘。因为，水溶性碘造影剂及高浓度
木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。
D.术后处理：给患者注射
木瓜凝乳蛋白酶后，应即刻使其平卧，观察有无副作用。首先观察患者皮肤有无毛发运动反应(pilodmdodtor)，这是过敏的第1个表现。其他的过敏表现为头晕、恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等。严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时，应立即用1∶1000肾上腺素0.05～0.1ml静脉注射，亦可用氢化可的松1g静脉滴注。术后用泼尼松(强的松)10mg，共3～5天。
术后患者可感腰背痛，一般持续2～3天，对有严重腰背痛者可做理疗或用肌肉松弛药。原坐骨神经痛可很快缓解。术后第2天即能下地活动或出院。注射后1～6周可从事轻工作，3个月可从事重体力劳动。
E.并发症：髓核化学疗法的并发症发生率为2%～3%。McCulloch统计了北美近1.7万例髓核化学溶解疗法病例，并发症发生率为3.2%。常见的并发症有：
a.过敏反应：暂时性皮疹，发生于化疗后数天，无需特殊处理；暂时性紫癜兼或有低血压，见于化疗后数分钟，激素静脉注射可迅速消退；过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身荨麻疹、严重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射。北美医疗中心曾报道过敏死亡2例。
b.椎间盘炎：可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。
c.灼性神经痛：因穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，
木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内所致。
d.继发性椎间孔或椎管狭窄：经化疗后，50%的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局部椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现为化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先的症状。鉴于这一情况，国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。
⑤促进腰部肌力恢复：对非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。
2.腰椎间盘突出症的手术疗法
(1)病例选择：
①手术适应证：
A.对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。
B.以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。
C.症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。
D.有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。
E.其他，如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。
②非手术适应证：
A.对诊断不明确又无椎管探查指征者不宜施术。
B.对有手术、麻醉禁忌证者，不应施术。
C.对有非手术疗法适应证者，不宜先施术。
D.有腰椎间盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者。
E.临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学特殊检查未见有特殊征象者。
(2)麻醉与体位：
①麻醉：麻醉方法各家要求不一，临床上常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等；后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等。目前以全身麻醉为多选。但术者应明确：麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术。因此，术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法。
②体位：腰椎间盘突出症的手术体位，依据术式和术者所好选择。常用的有以下4种体位：
A.俯卧位：患者俯卧于特制的气垫或支架上，可以避免腹部和胸部受压。此种体位适用于大多数椎间盘突出症，尤其是伴有椎管狭窄症，需全椎板切除及椎管彻底减压者。
B.仰卧位：适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合。
C.胸膝卧位：椎板间隙可以得到良好暴露。腔静脉压力比其他体位低，因而可降低硬膜外及椎静脉压力。此法对于疼痛重，需取跪位缓解疼痛者尤为合适。
D.普通侧卧位：即患侧肢体在上的一般卧位，临床上少用。
(3)手术途径选择：
①椎体型者：以脊柱融合术(前路或后路)为主。一般勿需摘除髓核。
②髓核突出者：以前路髓核摘除术为优选。
③髓核脱出者：以后路髓核摘除术为宜，尤其是病程较长者。
④合并椎管狭窄或蛛网膜粘连，或小关节畸形者(含髓核突出者)：以后路施术为宜。
⑤合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施术为佳。
⑥诊断不清，尤其是怀疑椎管肿瘤者：应选择后路手术。
(4)体表标志：临床上椎间盘突出症部位以腰4～5或腰5～骶1最为常见，术前需要体表定位，其方法有4种：
①依据普通X线平片：以两侧髂嵴连线通过腰背部中线，决定腰椎棘突。较常见的情况是此线通过腰4～5间隙或腰4棘突。较少在腰3～4间隙，一般不在腰5～骶1间隙。此外，腰4～5与腰5～骶1间隙宽度亦非一致，此可作为参考。同时，需注意腰椎先天变异，如4个腰椎或6个腰椎等。
②针眼定位：对近期做过腰椎间盘造影或脊髓造影者，穿刺针眼可作为体表定位标志准确定位。
③带针头注射
亚甲蓝(
美蓝)摄片定位：即术时根据棘突或椎板上的
亚甲蓝染色定位，此法一般没有必要。皮肤消毒前确定腰4～5和腰5～骶1间隙后，用
亚甲蓝液分别画两条横线标志，再用4%
碘酊涂拭固定
亚甲蓝色，即可帮助术时定位。
④术中判定：一般多选用术中C臂X线透视定位，或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定。
(5)手术方法选择：
①一般病例：髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设备而选择：
A.单纯髓核摘除术：前路或后路。
B.显微外科技术髓核摘除术：适用于诊断与定位明确，无其他合并症的病例。
C.经皮穿刺髓核摘除术：为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作，病例要求同前。
②合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除＋椎体间旋转插入式植骨术(或自体髂骨取骨)。
③合并腰椎椎管狭窄症者：除选择后路摘除髓核外，可酌情行黄韧带切除术、小关节切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。
④个别严重粘连无法分离者：可通过切开硬膜囊摘除髓核。
⑤合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者：后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查，并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等。
⑥单纯椎体型椎间盘突出症者：仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。
⑦盘源性腰痛(腰椎椎体间关节损伤性或退变性关节炎)：应从前路行椎节切除术，以包括软骨板在内的全椎节切除为宜；而后，局部植入人工椎间盘，或选用自体骨(以髂骨为多选)植入融合，亦可用界面内固定技术。
(6)常用手术方法简介：
①经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：
A.概述：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。其优点在于：能良好地暴露整个椎间隙，可同时处理腰4～5和腰5～骶1椎间盘；便于在椎间盘摘除后植骨，保持椎间隙的高度，并能达到骨性融合等。
B.手术步骤：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或侧八字切口(图10～13)。推开腹膜内脏组织，摇高手术台腰垫，以使腰椎过伸、椎间隙尽可能变宽，钝性分离骶前交感神经纤维和静脉丛，并将其拉向一侧，显露腰4～5及腰5～骶1椎间隙。在椎间隙处横形或“十”字形切开前纵韧带及纤维环，将韧带翻下，即显露髓核组织。用髓核钳及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纤维环后侧有无薄弱或破损处，有无髓核向后突入椎管内压迫神经。最后，取髂骨或界面内固定器将此间隙行椎节融合。
腰3～4椎间隙在直视下亦易暴露及行髓核摘除，一般均无困难。
C.术后处理：术后患者卧硬板床1周，按下腹部手术术后处理。拆线后上石膏腰围固定1～3个月，术后定期X线腰椎摄片复查，直到腰椎融合为止。骨性融合的时间一般为3个月左右。
②经腹膜外前路腰椎椎体间关节切除术：本手术主要用于引起盘源性腰痛的损伤性(退变性)椎体间关节炎、椎体型(前缘型)椎间盘突出症及已行后路减压而疗效不佳的某些病例(图14～16)。其术式与前述内容相似，惟要求术中应将全椎节切除，之后选用髂骨植入，或行界面内固定，或用人工椎间盘植入等方式，此种手术损伤较大，术中出血较多，要求在病例选择上慎重。
③经皮穿刺腰椎间盘切除术： 此项经皮穿刺腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy)系由德国神经外科医师最早在临床上开展的新技术，正在国内推广。其最大的优点是通过内镜将髓核摘除，因此损伤小、失血少，经过训练后易于掌握，较为简便。但其病例选择较严格，并受设备限制，因其价格较贵，非一般医院所能负担。
A.手术适应证：
a.脊髓圆锥和(或)马尾综合征者。
b.椎管内有炎性病变可能者。
c.神经功能障碍进展迅速者。
d.严重的根性麻痹。
e.有出血素质者。
f.以下腰椎不稳为主者。
g.曾有椎管内手术病史者。
h.老年人、幼儿、孕妇及精神失常者。
B.应慎重选择的病例：
a.合并有腰椎椎管狭窄症者。
b.合并侧隐窝狭窄者。
c.中央型或中央旁型髓核突出或脱出者。
C.麻醉与体位：一般均采用局部浸润麻醉。患者俯卧于可穿透X线的手术台上(一般为C臂带荧光屏增强装置及电视的X线机)，并注意对患者非照射部位的保护。
D.术式：
a.定位：原则上应采用术中透视定位，并不断旋转C臂来观察腰椎结构，直达患节上、下椎体平行，椎节清晰为止，并于体表处划出标记。无带荧光增强装置的X线机时，应设法行术中或术前摄定位片来取代(图17)。
b.穿刺及椎间盘造影：定位后再行皮肤消毒，局部麻醉(最好有麻醉师在旁)。之后，用18号穿刺针(带芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎间隙中心部，并立即行椎间盘造影以确认后纵韧带是否破裂及髓核是否脱至硬膜外(图18～20)。
c.引入导针及扩张管：先拔除针芯，将特制的导针顺穿刺针孔插至头部，再用尖刀于导针经皮处切一小口，用小号钝头扩张器套于导针外方，并向深部插入，使其头部抵达纤维环的后侧方处。与此同时，应不断检查导针是否向深部移动，并加以校正，切勿让其刺穿椎间隙(图21～23)。
d.引入环锯：先将扩张管尾部接头取下，再接上引导套管以增加其长度，再次确认该导管头部位于侧后方纤维环处后，沿导管插入环锯达同一部位，并拔除导管及扩张管(图24～26)。
e.锯穿纤维环：用(小号)环锯将纤维环锯穿。此时，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少许，或给予止痛剂；如患者出现下肢放射痛，表明触及脊神经根，应调整导管头部位置(图27，28)。
f.摘除髓核：通过切开的纤维环，先用椎间盘内镜检查，再用直的或弯的髓核钳摘除破裂的髓核。由于髓核钳的长度较导管长2cm，因此，在操作上较为安全，如能确认导管位置准确，无透视下亦可操作。与此同时，尚可用动力刨切除及吸出髓核组织，平均每例可切除4～6g髓核组织。切除干净后应再次用椎间盘内镜观察、判定(图29，30)。
g.拔出导管，闭合切口：术毕即将导管拔除，缝合皮肤(1针即可)。
E.术后处理：休息数天后可逐渐下床活动。
④环锯法(或经黄韧带)切除椎间盘：亦为近年来国内外已开展的术式，其优点是手术切口小、损伤轻，但有与前者相似的缺点，在选择时应酌情考虑。
A.手术适应证：主要是诊断明确的腰椎间盘突(脱)出症，此外亦可作为椎管或根管探查的方式之一。
B.麻醉与体位：一般多选择局部浸润麻醉，患者取俯卧位。
C.手术步骤：
a.切口及暴露椎间隙：根据术前临床及X线片定位后，在患侧做一正中旁3～4cm长的纵形切口(探查2节以上者可酌情延长)，向下分离，并锐性剥离患部骶棘肌，暴露椎板，再显露椎板间隙(图31)。
b.放置环锯(或切除黄韧带)：用弧形拉钩(或内镜式自动拉钩)将切口撑开，取环锯(外口直径约1.2～1.5cm左右)放置于椎板间隙外侧处，并调整好控制环(或显露黄韧带，准备用尖刀切除)。
c.暴露椎管：随着环锯向深部钻动，当控制环显示预定深度时即停止钻动(椎板厚度一般为4～4.5mm)，取出环锯，用弧形凿或其他工具将钻穿的椎板取出，即显露出硬膜囊(或对黄韧带采用尖刀切除)。以保持视野清晰(图32)。
d.探查椎管侧、前壁：先用神经拉钩或小号脑压板轻轻将硬膜囊推(牵)向对侧，即显露脊神经根部，以此为中心找寻致压性病变，并判定根管的内径及脊神经根受压情况。操作时注意勿伤及脊神经根周围的动、静脉血管支。
e.切除髓核：对明确显露于视野处的脱出髓核，可用髓核钳直接取出；对突出者，则需用尖刀切开后纵韧带，再将薄型髓核钳小心伸入韧带下方摘除髓核。为避免误伤周围组织，切忌急躁，一般可分数次摘除干净。对局部出血，可用冰盐水冲洗，或用
吸收性明胶海绵压迫之(图33)。
f.依序缝合切开诸层。
D.术后：早期做肢体功能锻炼，拆线后即可下地行走(或上一石膏腰围)，并注意加强腰背肌锻炼。
⑤后路椎板切除＋椎间盘摘除术：此为临床上最为常用的传统术式，因此，每位骨科医师均应全面了解，并通过实践争取较熟练地掌握，在此基础上再开展其他术式。
A.手术适应证：
a.诊断明确的各型腰椎间盘突(脱)出症者，尤其是合并有腰椎椎管狭窄症、需同时后路减压者，可一次完成手术。
b.合并有椎体后缘骨赘形成或髓核骨化者。
c.合并有腰骶段蛛网膜下隙粘连需同时行蛛网膜下隙松解术者。
d.对诊断不清，有椎管探查适应证者亦可施术。
B.麻醉及体位：以全身麻醉及局部麻醉为主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞。患者俯卧位，或取侧卧位。
C.术式：
a.定位：根据临床体征、CT或磁共振检查等确定病变椎节后，再拍摄定位片，并在患者体表处做上标记，以免开错椎节。因定位错误而引起手术失败者并非少见，占再次手术患者的20%以上。因此，必须引起高度重视。
b.切口、显露椎板及暴露椎管：同椎管探查术。暴露1或2节椎间隙，一般少有超过3节者(图34A)。
c.探寻病变：即使临床上十分典型的患者，在暴露椎管后也仍应避免先入为主的观念，再次对椎管内进行探查后方可施术。其步骤如下：
用冰冷的生理盐水冲洗术野：清拭手套后，术者用小指或食指顺硬膜囊背侧面由上向下滑动(轻轻加压，以不引起患者疼痛为原则，切忌重压)，以判定于椎管前方或侧前方有无突出物(位于椎间隙处的突出物，95%以上系髓核，而两个椎间隙之间部位的肿块，则以肿瘤为多见)。
以手触及突出物处为中心，将硬膜囊用脑压板或神经剥离子牵向一侧，在直视下观察该突出物是否为髓核(或其他病变)。
手指探查阴性者，则先从暴露脊神经根处开始进行探查。为避免误伤神经根及周围的血管，一般先用条状脑棉将其保护，之后依序对其上、下、内、外等部位进行探查，以找出髓核突(脱)出的部位；在根部周围无阳性发现时，再向其他部位探查。
探查中应注意血管及小关节畸形，注意有无肿瘤。如硬膜囊前壁与脱出的髓核形成广泛粘连无法分离时，则无需勉强操作。同时，应注意最外侧型的髓核脱出，并酌情将侧方椎管侧后壁切除直达小关节内侧，在直视下切除髓核，此常引起漏诊或被忽视。
d.摘除髓核：
一般方式：易显露的髓核可在直视下用髓核钳挟出。对髓核突出者，应先采用神经剥离子及脑棉条将其周围保护(防止脊神经根滑入)，用尖刀“十”字切开后纵韧带，再插入薄型髓核钳，由浅及深(达椎间隙中部)将突出、变性的髓核摘除(图34B)；之后，将
吸收性明胶海绵做成细条状插入椎间隙起止血保护作用。冰盐水冲洗后，再做进一步观察，如无异常所见即完成手术。
严重粘连型：约5%左右的脱出髓核与硬膜囊形成十分牢固的粘连。如位于侧方或侧前方，应设法尽量分离松解，以不伤及硬膜囊为原则，必要时可锐性分离。对位于前方中央或中央旁者，则需先切开后方硬膜囊暴露蛛网膜下隙，进一步明确诊断后，用薄脑棉片将马尾神经分向两侧加以保护(中央旁型者则牵向健侧)，此后再纵形切开腹侧硬膜囊(或＋后纵韧带)而显露脱(突)出的髓核，并用薄型髓核钳小心将其摘除。腹侧切口切勿过长，一般0.5～0.6cm。摘除术毕，腹侧切口深部留置
吸收性明胶海绵一小片(切勿进入椎管)，而后缝合硬膜囊背侧切开处。
脱入根管者：无粘连者容易摘除；对伴有粘连而松解又感困难者，可将根管后壁凿开(或咬除)，在直视下切除之，一般多无困难。
e.处理其他致压物：
合并椎管狭窄者：应扩大椎板切除范围，对小关节变形者，可行部分切除。
合并椎体后缘骨刺者：如超过3mm以上，可酌情凿除；如不超过3mm，或是位于非致病椎节，则无须手术。
合并血管畸形者：应慎重处理，对形成血管瘤(以海绵状血管瘤为多)者，在结扎前应先设法阻断血供，在证明对脊髓供血无影响时，方可将其结扎。
合并蛛网膜下隙粘连者：可酌情行粘连松解术。
f.椎管探查：除切除患节髓核外，尚应对邻近椎间隙进行探查(一般为腰4～5与腰5～骶1)，约10%以上的病例表现为双节突出。对硬膜腔内有造影剂残留者(
碘苯酯等)，应在术中将其抽除。术中切勿将脑棉、线头及碎骨片等残留在椎管内。
g.植骨融合：除非合并严重的下腰椎不稳者，一般可以不植骨融合，以防继发椎管狭窄症；但椎节松动者，尤其是年龄较轻者，多需植骨融合(图35)。
h.Cage植入：为近年来开展较多的术式，可从侧方斜向插入椎节，较安全有效(图36，37)。
i.闭合切口：依序缝合切开诸层。
D.术后：拆线后上石膏腰围下床活动，并注意腰背肌功能锻炼。
(7)手术失败病例的原因及其对策：首次手术失败，需二次施术的发生率与手术者的经验与水平关系密切，文献报道自1%至10%不等，个别报道可达20%，因此，每位矫形外科医师都必须注意预防。在处理上必须明确：在任何情况下都不要认为自己一定能够解决前面未能解决的问题。
①失败原因：手术失败主要是由于：
A.定位错误：约占20%～30%。
B.无阳性发现：占18%～25%。主要为诊断失误，未找到病变，以致症状仍存在。
C.术中出血中止手术：多因静脉丛出血致视野不清而中止手术，以显微外科术式为多见。占10%左右。
D.术中误伤：以根性误伤为多见，约占8%；其次是前路手术误伤骶中神经引起阳痿，约占5%～8%；再次是误伤硬脊膜，约占5%。
E.继发性椎管狭窄：以并用植骨者为多见，约占5%～10%。
F.其他：包括前路手术的血管、内脏损伤，麻醉意外，以及电凝器上电极板的电击伤等均可遇到。
②处理对策：
A.应通过各种检测手段进一步明确诊断。
B.对有再手术适应证者，应按常规于术前及术中进行定位。
C.高度重视，并集中人力、挑选适用的器械以及利用其他优势以保证再手术的顺利进行。
D.对无手术适应证者，或术者技术经验不足时，切勿勉强施术，尤忌抱着试试看的侥幸心理。
E.对永久性损伤应采取其他相应的措施。
(8)术后处理：除一般注意要点外，应强调早期腰背肌锻炼、防止外伤及剧烈运动。
3.后中路椎间盘镜(M
ED)治疗腰椎间盘突出症 后中路椎间盘镜(microendoscopic discectomy，M
ED)手术是由美国Sofamor Danek公司于1998年研制的微创技术，为患者提供了一种损伤小、恢复快且疗效确切的手术方法。国内自1999年开始引进，目前已在各地得到较广泛的应用。
①显示监视系统：由显示器、主机(光源及摄像主机系统一体化)组成。
②镜头光纤：由摄像头、光纤、内镜等组成。内镜的工作参数：工作长度100mm，视角25°，视野90°，区域深度5～50mm。
③手术通道：为一个圆形金属管道，长10cm，直径1.6cm，内径1.5cm，通过自由臂与手术床固定。
④手术器械：包括椎板开窗、髓核切除的各种微型手术器械，如各种规格的枪式咬骨钳、髓核钳、神经剥离子、探头、各种形状的刮匙以及拉钩型吸引器等。
(2)操作过程：硬膜外麻醉后，患者俯卧于手术台腰桥上，常规消毒铺巾，C臂X线机定位后，紧贴棘突右侧或左侧切开皮肤，长约1.6cm，深达深筋膜。沿着定位针插入第1个肌肉扩张管，拔除定位针，用此扩张管刮擦椎板下缘，依次插入第2～4个扩张管。连接工作通道并用自由臂固定，再次用C臂X线机定位，安装内镜并调整焦距和视野。清除工作通道内的软组织，显露椎板下缘，咬除椎板下缘部分骨质，剥离及咬除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根。用带吸引器的拉钩牵开硬膜囊及神经根，探及突出的椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳去除变性髓核组织。确认受压神经根已松解后，冲洗伤口，拔除手术通道及内镜，切口缝合2或3针。如同时有神经根管狭窄，则用微型枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经管。对同时伴2个节段髓核突出者，可做相应节段小切口，操作同前。手术出血约20ml，手术时间30～90min(平均45min)。
(3)术后处理：术后应用抗生素及地塞米松3～5天，24h后在腰围保护下可下床活动，但仍以卧床休息为主，并在床上行举腿锻炼。7天拆线出院。据作者观察，后中路椎间盘镜手术术后2周，患者已可较自由地活动，4周后可恢复一般工作。
(4)M
ED手术的优点：腰椎间盘突出症既往多采用后路开放式髓核摘除术，手术切口长约10cm以上，需广泛剥离骶棘肌，咬除椎板及小关节突内侧部分，破坏脊柱后柱结构，而后柱对脊柱的稳定起重要作用，故术后易导致腰椎不稳和下腰痛。后中路椎间盘镜手术只在椎旁骶棘肌进行有限扩张，少量咬除椎板下缘，不过分切除黄韧带(只需显露椎间盘突出部位即可)，故基本保留了脊柱的后柱结构，术后下腰痛、椎体不稳明显减少。
经皮穿刺椎间盘切吸术或激光气化，是通过椎间盘切割抽吸或激光气化减压，降低椎间盘内的压力，使椎间盘突出部位回缩，减少对神经根的刺激和压迫，使症状缓解。虽然创伤小、恢复快，但进行椎间盘穿刺时有一定的盲目性，有可能损伤硬膜囊和神经根，且不是直接对椎间盘突出部分进行手术，所以手术效果受到限制。
后中路椎间盘镜手术系统由于其设计的科学性和先进性，使本手术有以下优点：
①直接摘除突出的髓核组织，疗效确切。
②不广泛剥离椎旁肌肉，损伤小，出血少，术后下腰痛等的发生率低。
③手术操作符合脊柱外科医生习惯，易掌握。
④可同时行侧隐窝或神经根管减压术。
⑤在显示器监视下操作不易损伤硬膜囊及神经根，安全可靠。
⑥恢复快，术后第1天即可下床，可解除患者卧床大小便困难的顾虑，且住院时间短，可减轻患者的经济负担。
(5)M
ED手术的适应证：M
ED手术是在监视器上直接观察手术操作过程，手术视野清晰，可调节视野范围(工作通道向头、尾、内、外侧倾斜或移动通道)，所以M
ED手术适用于大多数腰椎间盘突出症患者，如隆起型、破裂型和游离型等3种常见类型，也适用于旁侧型和偏中央型，但对椎间孔型或正中央型突出者，因手术视野限制，无法操作。对伴有神经根管狭窄者可同时手术，但对年龄偏大、小关节增生明显的患者应慎用，对椎间盘突出已完全钙化者亦不宜采用。术前需仔细阅读患者的腰椎X线片以及CT、M
RI片或腰椎椎管造影X线片，明确椎间盘突出的类型、部位及有无钙化，判断黄韧带肥厚及小关节增生内骤严重程度，才能正确选择适用于M
ED手术的病例。据作者的经验，腰椎间盘突出症手术病例中约60%可用M
ED治疗。
(6)M
ED技术要点：一项新技术的掌握有一个从生疏到熟练的过程，只有操作熟练、手术时间短，才能体现M
ED微创手术的优势。作者总结有以下几点经验：
①定位一定要准确：根据腰椎侧位X线平片上测得的椎间盘后缘与棘突的对应关系，以及腰椎正位X线平片上测得的椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系，选择导针插入位置。作者采取紧贴棘突左或右(而不是距脊柱中线1.5cm)插入，并用导针探索椎板与椎板间隙后，将导针定位于上椎体椎板下缘或偏上骨面上(根据测得的椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系)。C臂X线机检查确定后，插入扩张管，拔除导针，用扩张管在椎板骨膜下剥离(减少出血)，插入工作通道，再次定位。此时，工作通道应该正好对准椎间隙，1.5cm直径的视野内椎板及椎间隙所占面积由椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系确定。多数情况下，腰4～5椎间盘突出症患者的椎板占视野的2/3面积；而在腰5～骶1椎间盘突出症患者，椎板占视野的1/2面积。
②保持视野清晰：用双极电凝沿工作通道内壁电凝一圈后，再用髓核钳咬除椎板外残留组织，可保持视野清晰。如直接用髓核钳咬撕组织，可造成出血，影响椎管内操作。
③注意椎管内粘连：大多数患者都经过各种保守治疗，如骶管疗法、神经根管疗法、注射
胶原酶或经皮穿刺等治疗，造成黄韧带肥厚并与硬膜囊粘连。故术中在黄韧带下方应用神经剥离子仔细多次分离，再用枪式咬骨钳一口一口地咬除黄韧带，而不是咬住后用力撕掉黄韧带，以免硬膜囊撕裂致脑脊液外漏。
④操作轻柔：显露椎间盘时，需剥离及牵引硬膜囊及神经根，用力要轻柔，以免造成硬膜外静脉丛破裂出血。如出血，一般可用脑棉片压迫，也可用双极电凝烧烙硬膜外静脉丛。
作者认为，只要定位准确，同时掌握好防止出血及脑脊液漏两个关键点，就可大大缩短手术时间，提高疗效优良率。作者每例的平均手术时间已从初始的90min缩短至35min左右。
①术中出血：由于工作通道内直径为1.5cm，且在放大64倍下操作，少许出血就会给手术操作带来困难，所以止血显得尤为重要。作者在进入椎管前用双极电凝在沿通道内壁电凝一圈，防止椎板外渗血流入椎管。在剥离硬膜囊及椎间盘时需小心仔细，防止静脉丛破裂出血；一旦出血，一般可用薄脑棉片压迫止血或用双极电凝止血，如出血多，则需中转开放式手术。
②硬膜囊撕裂致脑脊液漏：多数患者在接受M
ED手术前已行保守治疗，如推拿、神经根管封闭或骶管疗法，造成硬膜囊与周围组织粘连，所以在剥离及用枪钳咬除黄韧带时需仔细，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用脑棉压迫，无需处理；如裂口大，需中转开放式手术进行修补。
③术后感染：椎间隙感染是腰椎手术中较严重的并发症，而术中C臂X线机定位可增加污染机会。所以，要重视术前患者的全身准备，提前1天用抗生素，术中严格无菌操作，术毕反复冲洗。如发现术后腰腿痛缓解后再次出现剧痛，应及时采取措施，如卧床休息，并加大抗生素用量，必要时手术清除感染病灶等。
(8)M
ED术后康复指导：当突出的髓核及变性椎间盘组织摘除后，保留的椎间盘组织需经历一个愈合过程，其间，结缔组织逐渐变得致密、坚实。同时，椎间隙变窄，会导致相邻椎间隙及小关节结构关系发生继发改变。所以，在一定时间内应限制活动，避免腰部过度的前屈、后伸及旋转动作，避免搬扛重物及剧烈运动。但关于腰椎间盘髓核摘除术(包括常规后路开放式手术及M
ED手术)后，患者何时可下床活动，活动度多大，文献上没有统一标准。M
ED手术创伤小，尤其是对骶棘肌损伤小，对脊柱稳定性破坏不大，所以，M
ED手术后可比常规开放式手术术后卧床时间短、恢复快。根据作者的经验，鉴于手术切口疼痛、硬膜外麻醉后反应，M
ED手术当天需卧床休息，卧床排尿。术后第1天起，可在腰围保护下下床排尿，便秘患者尽可能用甘油/氯化钠(开塞露)，避免腹压增加。其余时间以卧床为主，可在床上行直腿抬高锻炼，开始时可20次/d，以后逐渐增加到50次/d，防止神经根粘连。术后4～5天，停用抗生素及地塞米松后，部分患者往往诉患肢酸胀不适，可适当给予口服非甾体消炎药等。一般情况下，酸胀会在1周左右消失。根据患者的恢复情况，术后1～2周可适当增加活动度，如可户外散步等，4周后可恢复一般工作。其间要锻炼腰背肌肉，以维持脊柱内外平衡，保护腰部免受损伤。
长伸肌：由腰4、5脊神经支配。
